Référer en pédopsychiatrie : quand? Pourquoi? Comment?

La société, notre société québécoise, s’est transformée grandement au cours de la dernière décennie et ces transformations nous obligent à nous questionner. Avons-nous pris les bonnes décisions? Les résultats sont-ils à la hauteur de nos attentes? Ce questionnement peut être douloureux si l’on s’avoue certaines dérives aux lourdes conséquences.

Nous sommes tous des acteurs dans une pièce de théâtre mais, depuis plusieurs années, nos rôles ont été modifiés. Insidieusement, les enseignants se sont sentis désavoués dans leur capacité à identifier les difficultés des élèves. Les parents stressés et parfois exigeants s’attendent à ce que l’école prenne une place de plus en plus importante dans l’éducation de leurs enfants. La délégation de leurs responsabilités est parfois déconcertante et souvent source de tensions avec l’enseignant. Les médecins généralistes se retrouvent souvent bien mal pris dans le rôle qu’on leur demande de jouer dans l’identification des difficultés scolaires des enfants alors qu’ils n’ont pas d’équipes multidisciplinaires pour les aider en ce sens. Nous croyons qu’il est important de questionner cette « urgence diagnostique » avant que la dérive actuelle ne produise une génération d’enfants « étiquetés » de diagnostics souvent très vite posés.

Ces enfants qui ont des difficultés à apprendre ou qui ont des « problèmes de comportement » sont maintenant référés pour obtenir un diagnostic précis. Serait-il un TDAH, un Tourette, un bipolaire? Alors qu’une première étape de compréhension des besoins de l’enfant pourrait être approfondie à l’école, l’enfant est plutôt rapidement référé en milieu médical, voire pédopsychiatrique, parce qu’on a besoin d’une cote pour obtenir de l’aide supplémentaire dans la classe.

Nous, les médecins, avons également changé notre façon de poser des diagnostics. Le DSM IV est presque devenu une bible, la référence pour les professeurs, les parents, les médias et le ministère de l’Éducation. Le DSM IV est un système de classification qui a été conçu d’abord pour la recherche. Si l’on pose un diagnostic en se basant uniquement sur un nombre de symptômes sans tenir compte des circonstances et événements dans la vie de l’enfant, le risque est grand de passer à côté des véritables raisons des difficultés de l’enfant.

Prenons l’exemple du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité, le TDAH. Tout d’abord, précisons que beaucoup d’enfants ayant ce syndrome ont été grandement aidés par la médication et les différentes approches éducatives développées en milieu scolaire. Mais les enfants qui bougent, qui se concentrent mal et qui sont impulsifs ne sont pas tous aux prises avec de véritables TDAH. L’enfant qui a des troubles ou des difficultés d’apprentissage non identifiés présente bien souvent des symptômes similaires. Le jeune qui vit une situation familiale compliquée avec de l’insécurité et des ruptures fréquentes ou encore celui qui ne recherche que le plaisir, qui accepte mal l’autorité et qui adopte une attitude de retrait devant l’effort, peuvent eux aussi présenter ce même type de symptômes. Pour tous ces enfants, il est probable que la prescription de Ritalin® aura des effets à court terme… suivie d’une demande de l’école ou des parents d’ajuster les doses à la hausse parce que « ça ne fait plus effet ». Le risque est grand de se retrouver avec une escalade pharmacologique et parfois de polypharmacie. Les effets secondaires comme la perte d’appétit induite par les psychostimulants (Ritalin®) ou le gain de poids important amené par les neuroleptiques atypiques (Risperdal®) ne sont toutefois pas à négliger.

On pourrait faire la même démonstration avec d’autres diagnostics, comme le syndrome de Gilles de la Tourette ou les troubles envahissants du développement. Les différents problèmes scolaires des enfants ont été peu à peu de plus en plus médicalisés. Parents, enseignants, commissions scolaires et médecins, nous sommes tous engagés aujourd’hui dans la recherche d’un diagnostic à tout prix. Il y a plusieurs conséquences lourdes à cet « étiquetage ». L’enfant peut acquérir une identité de TDAH, de Tourette ou de TED qui comporte un risque de déresponsabilisation : ce n’est plus de sa faute, c’est sa maladie. Aussi, faute de diagnostic précis, l’enfant présentant un trouble d’apprentissage spécifique risque de ne pas recevoir toute l’aide à laquelle il a droit alors que ses besoins sont bien souvent clairement identifiés par l’enseignant.

Il est urgent de revoir nos façons de travailler ensemble. Chacun a un rôle bien précis qu’il doit se réapproprier. L’enseignant est le professionnel le mieux placé pour essayer de comprendre les difficultés d’un élève. Il a une relation privilégiée avec lui et il possède les compétences requises pour dépister les difficultés d’apprentissage. Lorsqu’il croit percevoir un trouble plus spécifique, il doit avoir recours aux professionnels œuvrant en milieu scolaire avant de référer d’emblée un enfant au milieu médical pour obtenir un diagnostic « à tout prix », ce que semble malheureusement exiger le système scolaire avant de pouvoir débloquer les ressources nécessaires pour cet enfant. Comme cela a été démontré dans plusieurs pays, l’identification très précoce des enfants en difficulté est la meilleure façon d’éviter que se surajoutent des difficultés de comportement. Les professionnels en milieu scolaire peuvent contribuer à une meilleure compréhension en faisant les évaluations nécessaires. Finalement, le médecin a un rôle bien précis. Il doit intervenir lorsque les professionnels en milieu scolaire auront fait leurs évaluations et dès qu’il y a un questionnement sur la présence d’une pathologie médicale ou psychiatrique, comme, par exemple, un trouble anxieux ou une dépression. Pour les enfants qui présentent de sérieux problèmes de comportement, le travail de collaboration entre le milieu scolaire et médical est essentiel afin de poser ou d’éliminer un diagnostic médical.

L’école est le milieu de vie de nos enfants. Ils doivent apprendre bien sûr à lire et à écrire mais, pendant toute leur scolarité, ils apprendront bien plus. Ils doivent apprendre la tolérance, la valeur de l’effort et le sens des responsabilités.

L’enseignant a un rôle central mais il n’y arrivera pas seul. Il faut remobiliser les parents et responsabiliser les enfants. Le médecin a un rôle certain : celui de collaborer avec les enseignants et les professionnels en milieu scolaire et, parfois, hospitalier afin d’aider à évaluer les différentes composantes qui pourraient expliquer le dysfonctionnement d’un enfant.

Johanne Boivin
pédopsychiatre
CHU Sainte-Justine
Geneviève Tellier
pédopsychiatre
CHU Sainte-Justine